Les entorses ou luxations (voire “dysjonctions) sont fréquentes dans la pathologie sportive ou l’accidentologie de la circulation.
Vous trouverez des explications sur
– les différents stades traumatiques qui correspondent à des lésions de plus en plus sévères,
– les indications du traitement conservateur (non chirurgical) et du traitement chirurgical
– la technique chirurgicale que nous avons choisi
– ainsi qu’une vidéo d’un cas réalisé sous arthroscopie.
Classification
Pour connaitre l’anatomie de l’articulation acromio-claviculaire cliquer ici
Ou pour en savoir plus sur l’arthrose claviculaire
Lors d’une chute sur l’épaule, surtout en cas de choc direct, peut se produire un traumatisme de l’articulation acromioclaviculaire dont la gravité peut être variable.
Cette situation est un motif fréquent de consultation aux urgences ou en consultation différée, avec utilisation par le médecin de « stades » de gravité que l’on peut résumer ainsi (sans rentrer dans des noms de classification …):
Stade 1 :
Il s’agit d’une entorse « simple » avec distension voire déchirure partielle de la capsule articulaire acromio-claviculaire et/ou des ligaments acromio-claviculaires (voir chapitre anatomie de l’articulation acromio-claviculaire)
= à l’origine d’une douleur au dessus de l’épaule dès la mobilisation du bras, parfois accompagnée d’une petite bosse douloureuse à la pression (épanchement de sang dans l’articualtion ou « hémarthrose »). A ce stade il n’y a pas de déformation de l’épaule.
Dysjonction stade 1
Dysjonction stade 2
Stade 2:
Si le traumatisme est plus violent la déchirure des ligaments acromio-claviculaires est complète avec apparition d’une plus grosse bosse, d’une touche de piano lors de la pression sur cette bosse et éventuellement une mobilité antéro-postérieure appelée « tiroir antéropostérieur » .Le poids du bras attire l’épaule vers le bas et provoque donc une « ascension » de la clavicule, partielle à ce stade en raison de l’intégrité des ligaments coraco-claviculaires.
Stade 3:
Rupture ensuite des ligaments « suspenseurs » coraco-claviculaires avec pour conséquence une dislocation complète entre l’épaule et la clavicule, une chute visible du moignon de l’épaule toujours en raison du poids du membre supérieur.
Dysjonction stade 3
Dysjonction stade 4
Il existe de manière rare des formes incarcérées qui imposent alors une prise en charge chirurgicale immédiate (cf ci contre)
Stade 4 :
La chappe musculaire supérieure comportant le trapèze et le deltoïde (stabilisatrice de l’articulation AC)est lésée enfin avec aspect de clavicule sous peau et une instabilité extrème ou bien une clavicule incarcérée très douloureuse.
Indications
De manière consensuelle, les stades 1 et 2
sont de traitement médical, repos articulaire bras en écharpe jusquà 15 jours, glace, antalgiques puis après 48-72h anti-inflammatoires, arrêt sportif et activités manuelles lourdes 6 semaines le temps que les ligaments et la capsule cicatrisent. Il peut arriver que certaines articulations restent douloureuses de manière post-traumatique ou en raison d’une usure (ou arthrose ) de l’articulation.
Un strapping peut être mis en place afin de stabiliser au début l’articulation instable et parfois très douloureuse
Le stade 4 est chirurgical
d’autant plus si la situation est hyperalgique d’emblée mais la distinction entre un stade 3 et 4 en urgence est difficile et justifie souvent d’une réévaluation par un traumatologue après quelques jours de repos. Il existe par ailleurs des formes incarcérées ou bloquées (en arrière de l’acromion , sous la coracoïde rarissimes) que nous classerons également en stade 4.
Le stade 3
une fois confirmé donc si nécessaire lors d’une consultation doit faire l’objet d’une discussion avec le patient selon son âge, les sports pratiqués et le niveau, l’activité professionnelle. La majorité des cas évoluera spontanément (80% environ) de manière favorable avec reprise de toutes les activités sans modification cependant de la déformation clinique. Pour les cas restants il peut persister une lourdeur ou pesanteur du bras qui peut rester gênante ainsi qu’une instabilité douloureuse de la clavicule lors de la reprise des activités. La période aigue (soit les 3 premières semaines) est particulière dans la stratégie de prise en charge car les ligaments coraco-claviculaires ont la possibilité de cicatriser et donc de permettre de « suspendre » à nouveau le membre supérieur à la clavicule uniquement grâce à une prise ne charge chirurgicale. Au delà il devient nécessaire detransférer un autre ligament pour les remplacer.
Ligamentoplastie acromio-claviculaire
La ligamentoplastie acromio-claviculaire permet de réduire le diastasis acromio-claviculaire en luttant contre la chute du membre et en réduisant l’espace coraco-claviculaire.
diastasis causé par la chute du bras
réduction du diastasis après ligamentoplastie permettant la cicatrisation ligamentaire durant les 3 premières semaines
Nous pratiquons une ligamentoplastie artificifielle dans tous les cas, mais on distingue 2 types d’intervention très différentes selon le délai du traumatisme :
Dysjonction récente ou aigue (avant 3 semaines) : la ligamentoplastie suffit
On recherche une cicatrisation dirigée des ligaments coraco-calviculaires +++
Plusieurs techniques existent afin de lutter contre la chute de l’épaule et permettre la cicatrisation des ligaments coraco-claviculaires
- « ostéosynthèse » acromio-claviculaire, utilisant du matériel (broches, cerclage, plaque) maintenant au même niveau acromion et clavicule pour une durée limitée
- « ostéosynthèse » coraco-claviculaire (lassage ou bien vissage entre la clavicule et la coracoïde)
- ligamentoplastie acromio-claviculaire artificielle (notre choix), dont l’objectif est de permettre la cicatrisation des ligaments coraco-claviculaires en luttant contre le diastasis acromio-claviculaire.
Dysjonction stade 3
Méchage acromio-claviculaire
Reduction luxation
ligamentoplastie terminée
Il est parfois nécessaire d’aborder l’articulation afin de désincarcérer la chape musculaire ou une partie du matériel articulaire, voire de réséquer l’extrémité latérale de la clavicule pour permettre la parfaite réduction acromio-claviculaire.
Dysjonctions anciennes ou chroniques :
un remplacement ligamentaire est indispensable
Au delà de 3 semaines on estime que les ligaments rompus situés entre la clavicule et la coracoïde n’ont plus la capacité de cicatriser et une greffe ligamentaire (remplacement des ligaments) est indispensable en association avec le ligament artificiel.
les mêmes techniques de stabilisation peuvent être utilisées mais bien évidemment toute cicatrisation des ligaments coraco-claviculaires est illusoire .
- soit localement utilisation du ligament coraco-acromial , le plus souvent utilisé en France (Technique de Waever Dunn ou de Cadenat)
- soit auto voir allogreffe tendineuse (tendon propre à distance ou d’une autre personne).
Formes chroniques : prélevement d’une greffe ligamentaire
Greffe ligamentaire en place (intervention de Waever et Dunn)
Vidéo acromio-claviculaire
Regardez une ligamentoplastie acromio-claviculaire sous arthroscopie avec greffe ligamentaire dans le cadre d’une luxation chronique chez un Rugbyman !