luxation acromio-claviculaire

Les entorses ou luxations (voire “dysjonctions) sont fréquentes dans la pathologie sportive ou l’accidentologie de la circulation.

Vous trouverez des explications sur

– les différents stades traumatiques qui correspondent à des lésions de plus en plus sévères,

– les indications du traitement conservateur (non chirurgical) et du traitement chirurgical

– la technique chirurgicale que nous avons choisi

– ainsi qu’une vidéo d’un cas réalisé sous arthroscopie.

Classification

Pour connaitre l’anatomie de l’articulation acromio-claviculaire cliquer ici

Ou pour en savoir plus sur l’arthrose claviculaire

Lors d’une chute sur  l’épaule, surtout en cas de choc direct, peut se produire un traumatisme de l’articulation acromioclaviculaire dont la gravité peut être variable.

 

Cette situation est un motif fréquent de consultation aux urgences ou en consultation différée, avec utilisation par le médecin de « stades » de gravité que l’on peut résumer ainsi  (sans rentrer dans des noms de classification …):

Stade 1 :

 

Il s’agit d’une entorse « simple » avec distension voire déchirure partielle de la capsule articulaire acromio-claviculaire et/ou des ligaments acromio-claviculaires (voir chapitre anatomie de l’articulation acromio-claviculaire)

 à l’origine d’une douleur au dessus de l’épaule dès la mobilisation du bras, parfois accompagnée d’une petite bosse douloureuse à la pression (épanchement de sang dans l’articualtion ou « hémarthrose »).  A ce stade il n’y a pas de déformation de l’épaule.

Dysjonction stade 1

Dysjonction stade 2

Stade 2:

 

Si le traumatisme est plus violent la déchirure des ligaments acromio-claviculaires est complète avec apparition d’une plus grosse bosse, d’une touche de piano lors de la pression sur cette bosse et éventuellement une mobilité antéro-postérieure appelée « tiroir antéropostérieur » .Le poids du bras attire l’épaule vers le bas et provoque donc une « ascension  » de la clavicule, partielle à ce stade en raison de l’intégrité des ligaments coraco-claviculaires.

Stade 3:

 

Rupture ensuite  des ligaments « suspenseurs » coraco-claviculaires avec pour conséquence une dislocation  complète entre l’épaule et la clavicule, une chute visible du moignon de l’épaule toujours en raison du poids du membre supérieur.

Dysjonction stade 3

Dysjonction stade 4

Il existe de manière rare des formes incarcérées qui imposent alors une prise en charge chirurgicale immédiate (cf ci contre)

Stade 4 :

 

La chappe musculaire supérieure comportant le trapèze et le deltoïde (stabilisatrice de l’articulation AC)est lésée enfin avec aspect de clavicule sous peau et une instabilité extrème ou bien une clavicule incarcérée très douloureuse.

Indications

De manière consensuelle, les stades 1 et 2

sont de traitement médical, repos articulaire bras en écharpe jusquà 15 jours, glace, antalgiques puis après 48-72h anti-inflammatoires, arrêt sportif et activités manuelles lourdes 6 semaines le temps que les ligaments et la capsule cicatrisent. Il peut arriver que certaines articulations restent douloureuses de manière post-traumatique ou en raison d’une usure (ou arthrose ) de l’articulation.

Un strapping peut être mis en place afin de stabiliser au début l’articulation instable et parfois très douloureuse

Le stade 4 est chirurgical

d’autant plus si la situation est hyperalgique d’emblée mais la distinction entre un stade 3 et 4 en urgence est difficile et justifie souvent  d’une réévaluation par un traumatologue après quelques jours de repos. Il existe par ailleurs des formes incarcérées ou bloquées (en arrière de l’acromion , sous la coracoïde rarissimes) que nous classerons également en stade 4.

Le stade 3

une fois confirmé donc  si nécessaire lors d’une consultation doit faire l’objet d’une discussion avec le patient selon son âge, les sports pratiqués et le niveau, l’activité professionnelle. La majorité des cas évoluera spontanément (80% environ) de manière favorable avec reprise de toutes les activités sans modification cependant de la déformation clinique. Pour les cas restants il peut persister une lourdeur ou pesanteur du bras qui peut rester gênante ainsi qu’une instabilité douloureuse  de la clavicule lors de la reprise des activités. La période aigue (soit les 3 premières semaines) est particulière dans la stratégie de prise en charge car les ligaments coraco-claviculaires ont la possibilité de cicatriser et donc de permettre de « suspendre »  à nouveau le membre supérieur à la clavicule uniquement grâce à une prise ne charge chirurgicale. Au delà il devient nécessaire detransférer un autre ligament pour les remplacer.

Pour le stade 3 selon le patient  il existe différentes approches : 

Attente et réévaluation en cas de persistance d’une gène donc chirurgie sur une forme non aigue (après 3 semaines) avec transfert ligamentaire, soit  2 périodes de convalescence (lors du traumatisme puis lors de la chirurgie).

Ou bien proposition de chirurgie en phase aigue afin de favoriser la cicatrisation des ligaments coraco-claviculaires et confondre la période convalescence (si tout va bien…),  attitude que nous privilégions généralement (chez le sujet jeune ,actif et/ou sportif).

Ligamentoplastie acromio-claviculaire

La ligamentoplastie acromio-claviculaire permet de réduire le diastasis acromio-claviculaire en luttant contre la chute du membre et en réduisant l’espace coraco-claviculaire.

diastasis causé par la chute du bras

réduction du diastasis après ligamentoplastie permettant la cicatrisation ligamentaire durant les 3 premières semaines

Nous pratiquons une  ligamentoplastie artificifielle dans tous les cas, mais on distingue 2 types d’intervention très différentes selon le délai du traumatisme :

Dysjonction récente ou aigue  (avant 3 semaines) : la ligamentoplastie suffit

 

 

On recherche une cicatrisation dirigée des ligaments coraco-calviculaires  +++

Plusieurs techniques existent afin de lutter contre la chute de l’épaule et permettre la cicatrisation des ligaments coraco-claviculaires

  • « ostéosynthèse » acromio-claviculaire, utilisant du matériel (broches, cerclage, plaque) maintenant au même niveau acromion et clavicule pour une durée limitée
  • « ostéosynthèse » coraco-claviculaire (lassage ou bien vissage entre la clavicule et la coracoïde)
  • ligamentoplastie acromio-claviculaire artificielle (notre choix), dont l’objectif est de permettre la cicatrisation des ligaments coraco-claviculaires en luttant contre le diastasis acromio-claviculaire.

Le principe est de passer le ligament dans 2 tunnels à travers la clavicule et la coracoïde afin d’y passer le ligament artificiel

Dysjonction stade 3

Méchage acromio-claviculaire

Reduction luxation

ligamentoplastie terminée

Il est parfois nécessaire d’aborder l’articulation afin de désincarcérer la chape musculaire ou une partie du matériel articulaire, voire de réséquer l’extrémité latérale de la clavicule pour  permettre la  parfaite réduction  acromio-claviculaire.

Dysjonctions anciennes ou  chroniques :

un remplacement ligamentaire est indispensable

 

Au delà de 3 semaines on estime que les ligaments rompus situés entre la clavicule et la coracoïde n’ont plus la capacité de cicatriser et une greffe ligamentaire (remplacement des ligaments) est indispensable en association avec le ligament artificiel.

les mêmes techniques de stabilisation peuvent être utilisées mais bien évidemment toute cicatrisation des ligaments coraco-claviculaires est illusoire .

  • soit localement utilisation du ligament coraco-acromial , le plus souvent utilisé en France (Technique de Waever Dunn ou de Cadenat)
  • soit auto voir allogreffe tendineuse (tendon propre à distance ou d’une autre personne).

Formes chroniques : prélevement d’une greffe ligamentaire

Greffe ligamentaire en place (intervention de Waever et Dunn)

Vidéo acromio-claviculaire

 

Regardez une ligamentoplastie acromio-claviculaire sous arthroscopie avec greffe ligamentaire dans le cadre d’une luxation chronique chez un Rugbyman !

Arthrose acromio-claviculaire

L’arthrose acromio-claviculaire est très fréquente, souvent asymptomatique mais elle peut expliquer des douleurs acromio-claviculaires.

Les causes de douleurs acromio-claviculaires sont le plus souvent en rapport avec une inflammation de cette articulation liées à :

 

  •  un traumatisme ancien (par exemple une disjonction)
  • un surmenage articulaire (profession et/ou activité  manuelles lourdes, sports, kiné de l’épaule !!)
  •  une arthrose ou usure du cartilage, correspondant en général à une évolution de l’un des cas cités au dessus,
  • une arthrose secondaire (voir causes de l’arthrose)  ou bien une arthrose idiopathique (sans cause identifiable).

Arthrose acromio-claviculaire responsable d’un conflit “sous-acromio-claviculaire” liée

Hypersignal d’une articulation acromio-claviculaire malade

Deux symptomatologies existent, isolées ou associées :

 

  • une douleur articulaire liée à une inflammation interne à l’articulation qui est gonflée et est très sensible lors des mouvements et à la pression sur le dessus de l’épaule
  • soit la déformation de cette articulation (bombement articulaire ou becs de perroquet liés à l’arthrose) provoque un conflit avec la coiffe notamment la jonction myo-tendineuse du supra-épineux située juste en dessous, aboutissant alors à une bursite sous-acromiale et à une tendinite du supra-épineux. Elle participe alors au conflit sous “acromio-claviculaire”.

résection de l’articulation acromio-claviculaire

Les traitements

 

Le traitement est en premier lieu médical, repos articulaire, identification des facteurs favorisant éventuels et si possible éviction de ceux ci; glaçage de l’épaule, anti-inflammatoire, kiné avec physiothérapie etc…

Si ces éléments ne suffisent pas, une ou plusieurs infiltrations acromioclaviculaires peuvent être réalisées avec un mélange d’anesthésie locale qui permet de tester le soulagement possible de l’infiltration en temps réel (action immédiate mais très fugace de l’anesthésie locale).

En cas de symptômes d’inflammation sous acromiale ou de tendinite du supra-épineux, se référer au chapitre tendinopathie de la coiffe.

En cas d’échec du traitement médical une intervention peut être envisagée au mieux sous arthroscopie sous la forme d’une résection de l’articulation acromio-claviculaire à l’aide d’une fraise motorisée et des ostéophytes inférieurs.