On définit une coiffe comme non réparable lorsque celle-ci :
– ne peut pas anatomiquement être repositionnée au niveau de sa zone d’insertion normale (tubérosités osseuses de l’humérus)
– et /ou bien lorsque le muscle en rapport avec le tendon rompu ne peut plus fonctionner (dégénérescence graisseuse importante avec plus de graisse que de muscle, voir chapitre dédié)
Ce constat peut être fait avant toute intervention sur l’épaule ou bien après un échec de réparation ou de cicatrisation d’un ou plusieurs tendon de la coiffe.
En effet quels que soient la technique ou le chirurgien responsable d’une intervention de réparation de tendons de la coiffe, aucune garantie ne peut être apportée concernant la cicatrisation (donc la réparation) définitive et durable de cette coiffe.
Conduite à tenir
traitement médical (fonctionnel)
Si ce constat est posé, dans les suites d’une première intervention ou non, le traitement fonctionnel et médical doit être réalisé de manière précise et prolongé s’il permet une amélioration de la fonction de l’épaule.
Si la rééducation, basée sur la décoaptation de la tête humérale et le renforcement du deltoïde permet de diminuer les douleurs et de restituer des amplitudes fonctionnelles, l’abstention chirurgicale est la rêgle.
Traitement chirurgical
En cas d’échec du traitement fonctionnel, trois types de prise en charge chirurgicale existent dans notre pratique :
- la ténotomie/ténodèse du long biceps,
- les transferts tendineux
- et la prothèse inversée d’épaule.
Facteurs permettant de préciser une indication chirurgicale :
– L’existence d’un tendon long biceps non rompu et expliquant une partie des douleurs
Cliniquement si un muscle de Popeye est présent (voir page rupture du long biceps) il signe malheureusement la rupture du tendon long biceps.
Sinon et/ou en cas d’intervention déjà réalisée sur l’épaule, il est indispensable de savoir si le tendon est continue (échographie, arhroscanner, IRM) et si un geste a été réalisé sur ce tendon (coupé simplement = ténotomie ou bien fixé sur l’humérus = ténodèse voir page dédiée).
Si le tendon est indemne et qu’il peut expliquer tout ou partie significative des douleurs la ténotomie-ténodèse du long biceps peut être un moyen simple et efficace pour soulager une épaule douloureuse dont la coiffe n’est pas réparable. Ce geste doit rester isolé sans rabottement de l’acromion (acromioplastie) sous peine d’aggraver la gêne initiale (favorise l’ascension de la tête humérale).
– L’âge du patient
chez le patient jeune (avant 60 ans) on recherchera à éviter au maximum une prothèse d’épaule
– La situation clinique après rééducation,
une épaule douloureuse mais avec des amplitudes articulaires actives complètes relève si possible d’un transfert tendineux alors que l’épaule « pseudo-paralytique » (sans mouvement actif possible) relève quasi-exclusivement d’une prothèse d’épaule inversée si on veut améliorer la fonction (associée ou non à un transfert tendineux).
La prothèse inversée d’épaule permet de traiter tous les cas de figure mais constitue le seul recours en cas d’épaule pseudo-paralytique sauf perte isolée ou combinée de la rotation externe qui n’est pas bien restaurée par la prothèse seule et nécessite un transfert tendineux associé.
– L’état du sous-scapulaire en cas de rupture non réparable de la coiffe postéro-supérieure (tendon supra et/ou infra-épineux)
En cas de muscle sous-scapulaire fonctionnel (tendon indemne ou réparable) les transferts tendineux peuvent fonctionner.
Les transferts tendineux permettent en théorie de remplacer pour une fonction donnée un tendon non réparable par un autre dont la fonction est proche ou bien synergique (fonctionne en même temps de le tendon rompu). En pratique ces transferts tendineux permettent de récupérer un peu des mouvements actifs perdus mais surtout les rendent moins douloureux et fonctionnels pour une vie sédentaire (sans activité soutenue …).