On définit le conflit sous acromial par un contact entre la bourse et la coiffe des rotateurs  avec l’acromion lors de l’élévation du bras.

L’espace sous-acromial :

L’espace intéressé en cas de conflit sous acromial est limité en bas par les tendons de la coiffe (en particulier le tendon supra-épineux) et en haut par l’acromion et l’articulation acromioclaviculaire (plafond osseux) ainsi que le ligament coraco-acromial (plafond fibreux). Comme souvent dans le corps humain une structure molle ( le tendon) est  séparé de l’os dur par une bourse séreuse, véritable tissu d’interposition qui évite l’inflammation et l’usure lors des mouvements.

Espace sous-acromial (coude au corps)

2 anomalies peuvent se produire dans l’espace sous acromial :

Le conflit  sous acromial :

Situation fréquente lors d’un dysfonctionnement de l’épaule (surtout concernant la coiffe des rotateurs), dû à un contact entre la bourse et la coiffe en bas et l’acromion antérieur en haut lors de l’élévation  du bras.

On parle de conflit sous acromial primaire ou secondaire

Conflit sous-acromial (Bras levé)

Bursite sous acromiale :

Inflammation de la bourse sous acromiale responsable de tableaux hyperalgiques avec douleurs au moindre mouvement .

Les causes peuvent être nombreuses, sollicitation intensive de l’épaule par un sport, un hobby, un travail; mais aussi en rapport avec une calcification tendineuse de la coiffe.

Bursite sous-acromiale

La présence d’une inflammation dans l’espace sous acromial ne renseigne  pas sur la qualité et la quantité (perforation ou non) de la coiffe des rotateurs.

Le traitement premier est de recentrer la tête humérale au moyen d’un travail de décoaptation de la tête humérale idéalement réalisée et enseigné par un kinésithérapeute.

Il existe en fait 2 types de conflit sous-acromial, qui peuvent être isolés ou associés :

le  conflit sous-acromial « primaire » (mécanique)

 

En cas de plafond osseux agressif c’est-à-dire un acromion crochu , un frottement ou un écrasement de la bourse ou des tendons peut apparaître entre la pointe de l’acromion et la tête humérale en dessous.  A L’inverse une calcification tendineuse peut également provoquer un tel conflit en augmentant l’épaisseur du tendon de la coiffe.

Le conflit primaire n’est cependant que rarement lié uniquement à un acromion agressif, il existe un facteur favorisant (surmenage ou contusion de l’épaule).

Le conflit primaire constitue un facteur favorisant à l’inflammation tendineuse ou de la bourse (bursite), puis usure tendineuse de la coiffe.

Acromion agressif (type 3 de Bigliani)

Classification de Bigliani

 

La classification de Bigliani classe les acromions selon leur caractère agressif :

  • Type 1 : Plat (peu agressif)
  • Type 2 : courbe (moyennement agressif)
  • Type 3 : crochu (très agressif)
Classification de Bigliani

le conflit sous-acromial « secondaire »(acquis):

 

classiquement la faillite quantitative des tendons de la coiffe (rupture) ou bien qualitative (tendinopathies non rompues ou rompues) entraine la disparition de la fonction d’abaissement de la tête humérale aboutissant alors inéluctablement au conflit avec la face inférieure de l’acromion et son bord antérieur ainsi que le ligament coraco-acromial.

Le conflit secondaire n’est pas possible de manière isolé, il est une conséquence d’un dysfonctionnement de l’épaule et non la cause.

Le conflit secondaire est un facteur aggravant pour les tendinites ou lésions tendineuses (partielle ou totale) de la coiffe, réalisant une sorte de cercle vicieux inflammatoire et lésionnel.

Conflit sous-acromial secondaire à une tendinite

Le conflit sous-acromial s’avère en fait souvent « sous-acromio-claviculaire » car le même raisonnement est étendu à l’articulation acromio-claviculaire lorsqu’elle présente une inflammation ou de l’arthrose à l’origine de becs de perroquet inférieurs

Arthrose acromio-claviculaire responsable d’un conflit « sous-acromio-claviculaire »
Même cas de conflit sous-acromio-claviculaire à l’IRM

La bourse sous-acromiale peut s’enflammer et provoquer des douleurs lors de plusieurs circonstances (isolées ou associées le plus souvent), on parle alors de bursite sous-acromiale.

Les causes sont multiples

Les causes d’une inflammation de la bourse (bursite) sous-acromiale les plus courantes sont :

  • une contusion, un choc sur l’épaule
  • des mouvements nocifs répétitifs qu’ils soient sportifs, professionnels ou de loisirs (bricolage, jardinage, travaux etc…) surtout lorsqu’ils sont réalisés à hauteur voir au dessus de l’épaule.
  • une maladie inflammatoire tendineuse (cf tendinopathies rompues et non rompues de la coiffe)
  • un conflit sous acromial (primaire ou secondaire)
  • la résorption d’une calcification tendineuse (bursite microcristalline).

Examen très difficile

L’examen d’une telle épaule est impossible en raison des douleurs à la moindre mobilisation, il est impossible de tester les tendons ou de s’orienter vers une cause particulière. Même si la kinésithérapie peut être difficile à débuter il s’agit là d’une excellente indication à de la balnéothérapie, cryothérapie si elle procure un soulagement ou bien à une infiltration sous acromiale.

Symptômes

Cliniquement les douleurs peuvent apparaïtre progressivement et le plus souvent sont au début de type inflammatoire (au repos, disparaissant à l’effort prolongé) avant de devenir permanente n’autorisant plus aucune activité. Il existe des modes de début brusques lors de traumatisme ou bien lors d’une poussée inflammatoire d’une calcification.

Test de Neer

Apparition de douleurs antéro-externes de l’épaule lorsque l’on fait monter le bras en élévation antérieure

Test de Yocum

Apparition de douleurs antéro-externes de l’épaule lorsque la main est placée sur l’autre épaule

Test de Hauwkins

apparition de douleurs antéro-externes de l’épaule lorsqu’on exerce une rotation interne de l’épaule (abaissement de l’avant bras) lorsque le bras est à 90° d’élévation antérieure et coude plié à 90° en avant

Traitement médical d’un conflit sous acrominal

L’action principale et première est d’identifier la cause si possible du surmenage de l’épaule

– activité de bricolage, jardinage, rénovation etc… au niveau du plan de l’épaule ou au dessus

-Sport intensif et répétitif ou au contraire inhabituel

-traumatisme, choc ou chute sur l’épaule

Geste nocif favorisant un conflit sous-acromial voire pire …
Si identifiée = la stopper !!!! et éviter toute sollicitation dans le plan de l’épaule ou au dessus

Le traitement médical du conflit comporte outre l’arrêt des activités nocives :

des anti-inflammatoires oraux (voire en infiltration)

 

mais surtout de la rééducation ou de l’autorééducation

Pendulaire avec poids (2-3 kg) : décoaptation de la tête humérale
objectif principal = favoriser  l’ouverture de l’espace sous  acromial par décoaptation de la tête humérale  (et renforcement des muscles abaisseurs de l’humérus mais cela est fortement discutable).

Si malgré cela le conflit persiste, un traitement chirurgical doit être discuté, en particulier une acromioplastie en cas d’acromion agressif.

Acromioplastie

Le principe de l’acromioplastie est d’aplanir la partie antérieure et externe de l’acromion afin de lever un facteur anatomique de conflit avec les tendons de la coiffe lors de la levée du bras.

Plus l’acromion est crochu et plus la quantité d’os à retirer et donc l’acromioplastie est importante

L’intervention est désormais réalisée sous arthroscopie (endoscopie sous-acromiale) à l’aide d’une fraise rotative motorisée (voir vidéo ci dessous)

Principe de l’acromioplastie arthroscopique à la fraise motorisée

Modalités :

– Chirurgie ambulatoire si le patient est éligible et acte isolé

– Suites relativement simples, repos transitoire du bras en écharpe sans immobilisation stricte

Rééducation activo-passive immédiate (kiné)

Pas de conduite automobile minimum 2 voire 3 semaines (reprise après accord du kiné)

reprise des activités de la vie quotidienne immédiate si réalisées coude au corps ++

Reprise des activités physiques et sportives à 3 mois si suites simples .