Les fractures complexes sont en définitive une association entre plusieurs types de fractures simples.
Le déplacement des tubérosités est lié à la traction exercée notamment par les mucles de la coiffe des rotateurs par l’intermédiaire de leur insertion tendineuse.
Le schéma ci contre résume les différents déplacements exercés sur les fragments des fratures complexes.
On distingue essentiellement les fractures à 3 fragments et les fractures à 4 fragments. Il existe également des fractures-luxation où la tête humérale a été expulsée et ne présente plus de rapport avec les reste de l’humérus et de la capsule articulaire (risque quasi certain de nécrose de la tête humérale).
Elles associent en général une fracture du col (chirurgical ou anatomique) de l’humérus à une fracture d’une des tubérosités (tubercule majeur comme sur le dessin de gauche ci contre, tubercule mineur à droite).
On note égalements la possibilité de déplacement de la tête humérale qui est souvent impactée (tête rentrée dans les épaule par mécanisme de compression sur la glène lors de la chute ou du traumatisme).
Il s’agit des formes fracturaires la plus complexe, même si chaque fragment peut présenter des refends ou une pulvérisation.
Les 4 fragmenst sont les 2 tubérosités, la diaphyse et la tête humérale.
La flêche rouge indique l’impaction fréquente en valgus de la tête humérale (horizontalisation) avec un contact étroit avec le reste des fragments (fracture dite engrenée).
Le schéma de droite indique que la tête présente peu ou pas de contact avec le reste des fragments, elle qualifiée « desengrenée« .
Le risque d’interruption traumatique de la vascularisation de la tête humérale est d’autant plus grand que l’angulation de la tête est anormale ou que la tête est désengrenée.
Elles représentent les cas les plus graves avec le plus grand risque (selon âge et terrain) de nécrose de la tête et donc de nécessité de remplacement prothétique de la tête humérale.
– Certains déplacements fracturaires peuvent aboutir à un bon résultat fonctionnel sans opération, mais la meilleure garantie de mobilité reste une fracture non déplacée ou réduite.
– Réduire et fixer les fragments le plus anatomiquement possible
= ostéosynthèse (clou, broches, plaques etc …)
– privilégier la réduction des tubérosités ++++ qui constituent la principale source de récupération de mobilités actives fonctionnelles.
– conserver si possible la tête humérale chez le sujet jeune quitte à réopérer pour la remplacer en cas de nécrose par une prothèse
– Planifier d’emblée une prothèse d’épaule chez les patients agés ou fragiles afin de garantir au mieux une fonction permettant les gestes de la vie quotidienne sans sous-estimer les risques et complications d’une telle intervention … ou pas d’opération …
– longue ++++ (3 à 6 mois en moyenne pour les simples voire plus d’un an pour les complexes).
Premier mois : le plus souvent peu de kiné (pendulaire dans le meilleur des cas) mais drainages lymphatiques ++ si hématome douloureux qui se constitue au coude (par pesanteur)
suivi indispensable et prolongé afin de ne pas passer à côté d’une nécrose de la tête humérale (bien tolérée souvent si partielle ou patient agé)