La pose d’une prothèse d’épaule aboutit dans la grande majorité des cas à un bénéfice pour le patient, indolence et amélioration de la fonction.
Parfois malheureusement les suites ne sont pas simples, raideur longue à récupérer, persistance de douleurs mais il existe également des complications qui peuvent aboutir à des ré-interventions.
Infection sur prothèse
Une prothèse correspond à un volumineux corps étranger implanté dans le corps humain.
La présence d’un tel corps étranger induit un comportement particulier du corps, variable en fonction des matériaux utilisés.
Les infections sur prothèse constituent une complication assez rare (entre 1 et 2% des séries) mais sérieuse en terme de survie de la prothèse.
Deux contaminations sont possibles :
contamination per-opératoire (durant l’intervention) :
Des germes présents sur la peau rentrent en contact de la prothèse et pullulent par la suite.
Selon le caractère agressif du germe, les signes extérieurs d’infection seront précoces ou bien retardés
– Précoce (quelques jours à semaines) :
Inflammation de la cicatrice, gonflement de la région opérée, écoulement anormal et abondant voir réouverture de la cicatrice. La fièvre n’est pas obligatoire (surtout si un écoulement existe) bien qu’elle puisse être importante avec des frissons.
La prise de sang retrouve des signes d’infection notamment augmentation de globules blancs (hyperleucocytose) et une augmentation importante de la CRP (protéine C réactive de l’inflammation).
Il s’agit le plus souvent de staphylocoques (dorés voire blancs) présents normalement sur la peau (et non agressifs) qui se retrouvent au contact de la prothèse. Cet environnement n’étant pas naturel et vierge d’autres bactéries ils se reproduisent en grand nombre.
– Tardive (quelques semaines à mois) :
L’évolution peut être tout à fait normale sur le plan de la cicatrisation (ou bien retard à la cicatrisation, cicatrice longtemps inflammatoire) et une prothèse qui fonctionne correctement.
Bien évidemment une douleur qui s’installe ou qui persiste constitue un signe à surveiller.
Il peut y avoir l’apparition progressive d’une tuméfaction autour de la cicatrice ou bien autour de la prothèse pouvant évoluer vers une fistule productive (trou avec écoulement) parfois à distance de la cicatrice (creux axillaire par exemple).
Les germes impliqués sont dits moins agressifs car provoquent une infection progressive et souvent peu symptomatique (absence de fièvre, prise de sang peu perturbée voire normale) et surtout la documentation de l’infection est parfois très difficile même en cas de prélèvements profonds durant une réintervention. Il s’agit fréquemment de staphylocoques blancs ou bien de propionibacterium (acnes notamment).
Prévention :
Ce risque est rendu minime (mais non nul) par les protocoles d’asepsie avant et durant l’intervention ainsi que par l’antibioprophylaxie administrée juste avant l’incision (dose d’antibiotique préventive).
L’état de la peau localement est également importante et étudiée jusqu’au jour de l’intervention (intervention parfois reportée si une lésion suintante est retrouvée non loin de la future incision).
Contamination secondaire :
Totalement différente du premier mode de contamination, il s’agit en fait d’une infection liée au passage de germes dans le sang (bactériémie) ou d’une infection ayant atteint le sang (septicémie).
L’effet corps étranger est alors important car il a tendance à « attirer » les germes vers la prothèse
C’est dire si la prévention des infections graves (pulmonaire, urinaire, dentaire ou ORL, digestive etc …) est fondamentale ainsi que leur traitement doit être précoce et adapté.
Prévention :
La recherche de foyers infectieux latents (non actifs) est systématique afin de prendre le temps de les traiter avant l’implantation d’une prothèse dans le cadre du bila pré-opératoire.
Enjeux lors d’une infection sur prothèse
La présence d’une prothèse complique énormément la donne comparativement à un infection identique sans corps étranger.
En effet non seulement un tel corps étranger attire les germes mais également les retient !!!
Certains germes usent également d’artifices pour résister aux traitements (antibiotiques, lavages etc…) comme le « slime » pellicule qui recouvre les parois d’une prothèse et les rend difficile à déloger.
Traitement :
Ce qu’il ne faut pas faire :
Débuter un traitement antibiotique à l’aveugle, sans prélèvement susceptible de permettre de le reconnaitre et de tester les antibiotiques actifs et efficaces.
Se contenter de réaliser des prélevements de « surface » qui sont forts peu spécifiques étant donné que la peau est recouverte de germes. Ceux-ci sont réalisés souvent en ville mais ne doivent pas être la base unique de documentation et donc même s’ils sont positifs ils ne doivent pas autoriser le début d’un traitement antibiotique (sauf infection menaçant le pronostic vital comme un risque proche de la septicémie).
Ce qu’il faut faire :
Consulter sans délai votre chirurgien, à défaut par le biais du service d’urgence si il en existe un, refuser de prendre des antibiotiques sans son accord (SAUF URGENCE SELON ÉTAT GÉNÉRAL).
Une infection de surface peut exister (petite collection sous la cicatrice) mais elle communique avec la prothèse jusqu’à preuve du contraire !!!
En cas de signes très timide d’infection une ponction est souvent réalisée (par votre chirurgien ou un radiologue) dans des conditions d’asepsie identiques à un bloc opératoire. Ces ponctions constituent les premiers prélèvements profonds possibles et fiables…Les autres sont réalisés à l’occasion d’une réintervention.
L’avenir d’une telle prothèse est incertain, en raison des explications données plus haut.
Le patient n’échappe donc pas malheureusement à une réintervention durant laquelle la prothèse sera lavée ou remplacée (soit en un temps opératoire ou bien en 2 temps opératoires) ainsi et surtout à un traitement antibiotique lourd et prolongé
Lavage d’une prothèse infectée
On peut espérer conserver les implants initiaux (au moins les parties scellées) de la prothèse dans des conditions très précises et souvent pour des infections précoces. Le chirurgien estimera si une telle procédure a des chances de traiter efficacement et définitivement l’ infection.
Remplacement en un temps opératoire de la prothèse
L’intervention commence par des prélèvements bactériologiques même si des ponctions ont été réalisées auparavant, puis ablation de la prothèse nettoyage consciencieux et rigoureux des pièces opératoires et de l’environnement de la prothèse puis réimplantation d’une nouvelle prothèse (souvent strictement identique à la précédente avec des implants stériles) en ulisant des instruments chirurgicaux et des champs opératoires changés et propres.
Avantage : meilleur résultat fonctionnel théorique.
Inconvénient : échec possible de la procédure et retour à la case départ …A réserver aux infections documentée à l’avance et en l’absence de fistule à distance (équipes rompues à la technique).
Remplacement en deux temps opératoire de la prothèse
Le premier temps opératoire est identique à la technique en un temps sauf qu’aucun implant prothétique est remis en place, mais un « spacer » (espaceur) en ciment chirurgical souvent imbibé d’un antibiotique. Le traitement antibiotique est prolongé durant 6 semaines au minimum avant le deuxième temps opératoire consistant à remplacé le spacer par une nouvelle prothèse.
Avantage : sécurité vis-à-vis de l’infection
Inconvénient : 2 interventions donc 2 anesthésies, le résultat fonctionnel diminue en général après chaque intervention …
Traitement antibiotique :
Il est débuté immédiatement après réalisation des prélèvements bactériologiques per-opératoires. Les antibiotiques (le plus souvent deux) sont changés si nécessaires une fois le germe connu ainsi que sa sensibilité ou bien si ils ne sont pas supportés par le patient (intolérance ou allergie). Il est souvent prolongé plusieurs semaines voire mois à des doses importantes.
La stratégie des antibiotiques est le fruit d’une concertation entre le chirurgien, l’anesthésiste et un infectiologue compétent en infections ostéo-articulaires.