Transfert du grand dorsal

Le transfert du grand dorsal est proposé aux patients présentant une coiffe non réparable ( après échec de réparation ou d’emblée)chez qui une prothèse d’épaule n’est pas encore indiquée.

Conditions

Les conditions nécessaires pour pratiquer cette intervention sont :

  • l’absence d’épaule pseudo-paralytique
  • (mobilités actives normales si nécessaire après une longue phase de rééducation parfois au delà de 6 mois voir un an après échec de réparation de la coiffe),
  • le déficit isolé de rotation externe active  ne constitue pas une contre indication si l’élévation antérieure et l’abduction sont présentes,
  • le tendon sous-scapulaire fonctionnel ou réparable,
  • le long biceps rompu ou ne semblant pas expliquer toutes les douleurs,
  • pas d’arthrose importante dans l’épaule,
  • un patient volontaire avec une épaule douloureuse chronique  à l’origine d’une gène sévère dans la vie quotidienne.

Principe de l’intervention

(les schémas sont tirés du livres « tendon transfer for irreparable cuf tear » chez Springer GECO series, Dr Philippe Valenti auteur principal et Dr Jean Kany co-auteur)<

Obectif

L’objectif est de transférer le tendon du grand dorsal au niveau du tubercule majeur après l’avoir libérer de ses attaches sur l’humérus, la scapula et la paroi thoracique, afin de pallier la rupture non réparable de la coiffe postéro-supérieure (tendons infra et supra-épineux).

L’absence de rotation externe active sera prise en compte pour le lieu de fixation du tendon grand dorsal afin de la récupérer (en partie).

Etapes de l’intervention

(les schémas sont tirés du livres « tendon transfer for irreparable cuf tear » chez Springer GECO series, Dr Philippe Valenti auteur principal et Dr Jean Kany co-auteur)<

La position du patient peut être soit en décubitus latéral ‘sur le côté) soit en beach chair (demi-assis). Deux voies d’abord disctinctes sont nécessaires:

– l’une au niveau du thorax et du creus axillaire permettant de prélever et libérer le muscle et tendon grand dorsal

– l’autre au niveau de la coiffe en arrière afin de récupérer le tendon et de le fixer. Cette voie d’abord est remplacée actuellement par l’arthroscopie

Libération du muscle puis du tendon (et son aponévrose)du grand dorsal notamment du grand rond et d’éléments vasculonerveux dont le nerf axillaire. Le muscle dentelé antérieur est visible en profondeur au contact des côtes.
Légendes:LD: latissimus dorsi (grand dorsal),TM: teres major (grand rond)ALD: aponévrose du latissimus dorsiT: triceps, D: deltoïde, SA: serratus antérior (dentlé antérieur) RN: nerf radial, AN: nerf axillaire

Le tendon du grand dorsal une fois complètement libéré sera renforcé à l’aide de fils puis sera passé sous  le deltoïde postérieur (DP) en direction de la coiffe à l’aide d’une pince.

Légendes :

LD: latissimus dorsi (grand dorsal),TM: teres major (grand rond)

T: triceps, DP: deltoïde postérieur

Une fois le tendon récupéré au niveau de la coiffe celui-ci peut être appliqué dans toute sa surface afin d’essayer de remplir la perte de substance tendineuse

(version initiale de la technique à ciel ouvert que nous n’utilisons pas).

Le tendon est alors unis au moignon de la coiffe et à l’humérus au niveau du tubercule majeur.

En fonction de l’examen clinique du patient avant l’intervention, le positionnement de la fixation peut varier :

Si on veut favoriser l’élévation antérieure sans douleur, la fixation sera au dessus voir en avant du tubercule majeur;

IS + SS I : infraspinatus et supraspinatus insertions ou insertions de l’infra-épineux et du supra-épineux.

en revanche si on veut favoriser la rotation externe déficiente (signe du clairon), alors la fixation se fera plus au niveau de l’insertion de l’infra-épineux seul qui est un rotateur externe.

(IS I: Infra-spinatus insertion ou insertion de l’infraépineux

LD : Latissimus dorsi (grand dorsal)

Une possibilité autre de fixation consiste à tubuliser (transformer en tube) le tendon en le suturant sur lui même et à l’incarcérer dans un tunnel borgne (sans sortie de l’autre coté de l’os).

Une vis d’interférence vient le plaquer sur les parois du tunnel.

La technique que nous utilisons actuellement est une évolution des versions précédentes ci-dessus, la fixation est assurée par un bouton métallique (« endobouton ») posé sur la corticale antérieure de l’humerus au niveau du bas de la gouttière bicipitale.

Ce procédé de fixation a été développé par le Dr Jean Kany car il correspond à la fixation la plus solide (les parois du tunnel sont très fragiles car situées dans une tête humérale en général fragile).